Guide du médecin : conseils à vos patients

Randonnées en montagne et haute altitude

Introduction

Quels conseils le médecin va-t-il donner au patient, jeune ou plus âgé, venu le consulter avant d’entreprendre une randonnée, un trekking en montagne ou un séjour en haute altitude?

Les effets de la haute altitude, de l’effort en montagne et de l’isolement

En altitude la baisse de la pression partielle d’oxygène diminue les possibilités fonctionnelles physiologiques de l’organisme. Toute pathologie chronique qui affecte le transport de l’oxygène ou son utilisation par les tissus aura un retentissement péjoratif plus important en altitude. Au premier plan ce sont les pathologies cardio-respiratoires, qui seront un facteur limitant important de la performance en altitude

A coté des effets physiologiques de l’altitude, l’environnement et l’isolement en montagne, la promiscuité, l’inconfort sanitaire, la sous-médicalisation de certaines destinations peuvent poser de réels problèmes si l’on n’y est pas préparé.
L’activité physique en montagne demande souvent de grosses dépenses d’énergie, les articulations des genoux, des hanches et du dos sont très sollicitées.

En trekking ou randonnée, les ennuis de santé d’un des membres sont susceptibles d’affecter la sécurité de l’ensemble du groupe. Il est donc impératif qu’un patient porteur d’une pathologie préexistante susceptible d’affecter ses performances en ait informé à l’avance ses coéquipiers ou au moins le leader de l’expédition ou le médecin, s’il y en a un.

Pathologies respiratoires

La bronchite chronique, le broncho emphysème et les pathologies pulmonaires dyspnéisantes au niveau de la mer vont se dégrader rapidement en altitude.
Les malades asthmatiques décrivent fréquemment une amélioration de leur état en altitude, et notamment dès 1000 m, avec une moindre fréquence des sifflements en raison de l’absence d’allergène même si l’air froid et sec favorise le déclenchement d’un bronchospasme. L’augmentation du tonus sympathique et du taux d’adrénaline circulante lors des efforts en montagne permet certainement d’expliquer la moindre fréquence des crises en altitude. Le patient asthmatique devra porter sur lui les médicaments nécessaires pour gérer lui-même une crise.

Pathologies cardiovasculaires

Les malades instables, angineux mal traités, insuffisants cardiaque décompensés ne doivent pas être exposés à l’altitude. L’hypertension artérielle bien contrôlée par le traitement n’est pas un facteur de risque aggravant.
Après un pontage coronarien, un stent, une angioplastie coronaire le risque n’est pas majoré, sous réserve que la récupération des performances cardiaques au niveau de la mer ait été obtenue et contrôlée.
L’angine de poitrine contrôlée par le traitement médical est plus discutée. Chaque patient devant faire l’objet d’une réflexion personnalisée au vu des résultats des explorations cardiologiques.
L’hypoxie d’altitude est-elle un facteur déclenchant de thrombose coronaire chez un sujet totalement asymptomatique au niveau de la mer? La réponse n’est pas connue avec certitude mais on peut affirmer qu’elle n’est pas le facteur principal.

Pathologies hématologiques

Les malades anémiques vont être plus que les autres affectés en altitude. L’apport d’un complément de fer peut-être autorisé dans ce cas notamment chez la femme afin de compenser des pertes cataméniales importantes. Mais l’administration de fer à titre préventif n’est pas indiquée.
Les troubles de la crase sanguine, hypo ou hypercoagulation contre indiquent le séjour en altitude.
On peut autoriser un patient sous anticoagulant à séjourner en altitude modérée, en gardant à l’esprit la nécessité de rester à portée d’avis médical
Les patients porteurs d’une drépanocytose hétérozygote ont 30% de chance de déclencher une crise de falciformation dès l’altitude de 2000 m.
L’aspirine prise à titre préventif des thromboses induites par l’hémoconcentration en altitude n’a pas d’indication validée.
Enfin en haute altitude les oestroprogestatifs qui majorent le risque de thrombose, doivent être arrêtés, ce qui n’est pas sans poser des problèmes de confort. L’implant progestatif semble une des solutions préconisées par certains auteurs.

Pathologies endocriniennes

Le diabète : L'escalade, l'alpinisme ou le canyonning ne posent pas de problème particulier au sportif diabétique, si ce n'est profil de thermogenèse modifié, exercice physique intense, alimentation plutôt tournée vers les glucides et modification des habitudes sédentaires. Le diabétique devra adapter son équilibre glucidique en fonction de ces paramètres. La réduction des doses d’insuline est parfois nécessaire pour éviter une hypoglycémie
La manipulation d'insuline, le stockage, le gel, l'asepsie posent certainement des problèmes en randonnée ou en contrée isolée.
L'aléatoire d'une course, les horaires modifiés, la longueur imprévue d'une randonnée sont aussi des facteurs à prendre en compte, et que dire du bivouac improvisé ?
La haute altitude en elle-même ne modifie pas l’équilibre glycémique. Le diabète n'est pas une contre indication première à la haute altitude, mais les conditions de séjour précaires ou en expédition, risquent certainement d'être défavorables à l'équilibre diabétique et sans contexte facteur limitant de performance donc facteur aggravant du risque.
Petit bémol: on déconseille pour des raisons d'hypoxie rétinienne, le séjour au dessus de 2000 m aux diabétiques porteurs de rétinopathie diabétique.

L’insuffisant surrénalien doit être averti des nécessités d’augmenter son traitement pour faire face aux conditions d’effort et de stress.

Troubles gastro-intestinaux

Les troubles gastro-intestinaux, la célèbre turista, atteint fréquemment les adeptes des trekkings.
La maladie de Crohn, les colites pseudomembraneuses, les pancréatites chroniques sont une contre indication à la randonnée prolongée.
L’ulcère d’estomac doit être cicatrisé
La crise hémorroïdaire, la fistule anale ne sont pas des pathologies très glorieuses au niveau de la mer, elles deviennent un réel problème en montagne et dans les conditions de haute altitude

Pathologies neurologiques

Migraine : Le sujet migraineux va déclencher plus volontiers une crise dès l’exposition en altitude. Les crises sont aussi plus sévères avec signes neurologiques surajoutés. En altitude il sera parfois difficile de faire la différence chez un migraineux entre une crise de migraine, classiquement unilatérale et un authentique Mal Aigu des Montagnes (MAM) avec son oedème cérébral, responsable d’une céphalée en casque et de nausées.
Les sujets migraineux doivent emporter suffisamment de leurs médicaments habituels et démarrer le traitement spécifique dès les premiers signes.
En cas de doute diagnostique, et plus particulièrement si la céphalée résiste au traitement antimigraineux habituel, toute crise de migraine ou de céphalée en altitude doit être considérée comme développant un MAM et traité comme tel

Accidents vasculaires cérébraux

Les antécédents de pathologie cérébro-vasculaire sont une contre indication formelle à l’exposition à l’altitude. Ceci vaut aussi bien pour les antécédents d’avc complet que pour les accidents ischémiques transitoires, les pousses hypertensives, ou les sténoses carotidiennes

Epilepsie.

Contrairement à ce que l’on aurait pu craindre la haute altitude ne semble pas favoriser la survenue de crises comitiales chez l’épileptique bien équilibré.

Pathologies articulaires

Un long trek au relief particulièrement accidenté va révéler la moindre faiblesse articulaire surtout lorsque le sac est lourdement chargé. Mais ce n’est pas un problème spécifique à l’altitude. Les ains sont particulièrement efficaces, on conseillera aux marcheurs de varier les molécules, de démarrer dès le début des douleurs, à doses suffisantes, de ne pas les prendre à jeun. Etre stoïque devant la douleur en montagne n’est pas utile. Et marcher en s’équilibrant avec deux bâtons réduit de 30% l’effort porté sur les articulations des genoux et n’a jamais rendu personne ridicule...

Pathologies ORL

Les pathologies nasosinusiennes, les polypes, sans être une contre indication à l’altitude entraînent une gêne respiratoire aux efforts en montagne.
L’otite est une contre indication temporaire à la montée en altitude.
Les abcès dentaires sont fréquents en altitude, ils seront prévenus par des soins avant le départ. La prise d’antibiotiques adaptés en cas de crise permet d’attendre le retour

Aspects psychologiques et tableaux psychiatriques

La plus part des randonneurs en altitude rapporteront un souvenir merveilleux même si les conditions étaient rudes et inconfortables.
Beaucoup se sont préparés soigneusement et connaissent leurs limites. Certains se lancent dans de grandes expéditions ou des courses techniques en haute altitude sans préparation et arrivent à s’adapter à l’effort et aux aléas rencontrés. Mais d’autres moins solides psychologiquement risquent de mal supporter le stress, l’inconfort, la fatigue, les défaillances de leurs compagnons ou la promiscuité. On voit alors apparaître d’authentiques tableaux de décompensation psychiatriques motivant le rapatriement sanitaire du malade.

Contrôle antidopage et médicaments en compétition :

Les pratiquants en compétition (escalade et ski alpinisme) susceptibles d’avoir à subir un contrôle antidopage devront prévenir leur médecin traitant. Le praticien vérifiera que les médicaments nécessaires ne sont pas de nature à positiver les réactions de contrôle antidopage. Eventuellement une contre indication temporaire à la compétition sera prononcée.